ДОВЕРЕННОСТЬ
на представление интересов несовершеннолетнего
(общая форма)

___________________________________________
(дата и место совершения прописью)

Я, _______________________________________ (Ф.И.О.), "___"________ ____ года рождения, паспорт серии ______ N ________, выдан "___"________ ____ г. _________________________________, зарегистрированн__ по адресу: _________________________________, являясь законным представителем несовершеннолетнего ______________________________________ (Ф.И.О.), "___"________ ____ года рождения, что подтверждается ____________________________________, настоящей доверенностью уполномочиваю __________________________________________ (Ф.И.О.), "___"________ ____ года рождения, паспорт серии _______ N __________, выдан "___"_____ ___ г. ____________________________, зарегистрированн__ по адресу: ____________________________, 
Осуществлять от моего имени в отношении ребенка _________________________________________________________________________________________________________________________________ «__»__________г.р. все права законного представителя, предусмотренные законодательством РФ, в частности: представлять интересы моего ребенка по вопросам, связанным с получением медицинской помощи (медицинских услуг) в ООО «Поволжский офтальмологический центр» ИНН/КПП 6318024460/631801001 ОГРН 1176313027802 (далее- медицинское учреждение), в том числе нести ответственность за действия ребенка в медицинском учреждении, представлять полную информацию, касающуюся здоровья ребенка (аллергические реакции, индивидуальные особенности ребенка, хронические патологии, иные сведения, имеющие значения для правильного лечения), подписывать договор на оказание медицинских услуг, выбирать врача медицинского учреждения, принимать решения относительно здоровья моего ребенка, знакомиться с медицинскими документами, касающимися его здоровья, получать их копии, выбирать лиц, которым может передаваться информация о состоянии его здоровья, право обращаться от моего имени к администрации медицинского учреждения, представлять интересы по всем вопросам оказания ему медицинской помощи в ООО «Поволжский офтальмологический центр».
Настоящая доверенность действительна до "___"________ ____ г. 
Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы третьим лицам.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)		(подпись)